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Año,
mes, dia en que se elabora la solicitud
Nombre
del Colegio que agrupa a los asegurados individuales
Escoja
A,B ó C dependiendo del calendario académico del colegio donde estuia
el beneficiario
Escoger
si es primera solicitud o si es una renovación
Nombre
del Solicitante
Apellido
del Solicitante
Cedula
del Solicitante
fecha
de Nacimiento
Años cumplidos
del primer solicitante
Deportes
que prctica con frecuencia
Fecha actual
del solicitante (1) en Kilos
Estatura
actual del solicitante (1) en centimetros
Dirección
a la que desea le llege informacion sobre el seguro
Número
telefónico de la oficina del solicitante (1)
Número
telefónico de la residencia del solicitante (1)
Lugar
o ciudad de habitación normal del solicitante
Ocupacion
actual del solicitante(1),en terminos de profesion, oficio o actividad
habitual
Nombre
de la empresa o entidad con la que labora actualmente
Actividad
de la empresa con la que labora
Ingrese la renta mensual de Colegio en pesos
Ingrese la renta semestral de Universidad que espera para sus hijos
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